Quelles sont les prestations de santé que rembourse l’assurance-maladie ?

Quelles prestations sont remboursées par l'assurance-maladie ?

Jour après jour, la Sécurité sociale se révèle d’une grande utilité pour les Français. Calculés sur la base du tarif de convention, les remboursements santé de la Sécurité sociale couvrent un grand nombre de dépenses et sont définis par les professionnels de la santé et la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État. Quelles sont ces prestations ? On en dit davantage dans cet article.

Quid de la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale désigne la prise en charge des dépenses liées à la santé et qui sont assurées avec en prime un accès aux soins. La Sécurité sociale permet aux individus de bénéficier de traitements adaptés à leurs maladies et est favorable à la prévention et la régulation du système de santé en France. Elle couvre les risques maternité, invalidité, décès et même maladie, et cela, grâce à l’assurance-maladie.

L’Assurance-maladie, qu’est-ce que c’est ?

La Caisse nationale d’Assurance Maladie est une branche de la Sécurité sociale. Elle englobe les cas de maladie ainsi que ceux concernant les accidents du travail et des maladies professionnelles. Ce terme générique regroupe l’ensemble des dispositifs qui assurent aux Français des garanties face aux risques de maladies pouvant bouleverser leur quotidien.

Quels sont les objectifs de l’Assurance Maladie ?

L’objectif général de l’Assurance Maladie est de garantir le bien-être des individus qu’elle assure. Elle s’attèle à veiller et à protéger leur santé sur les plans personnel et professionnel. Pour ce faire, elle leur donne accès à des soins de santé et fournit des efforts quant à la prévention des risques de maladie. Notons également que l’Assurance Maladie livre des efforts en faveur de la lutte contre le vieillissement de la population.

Quels sont les régimes de l’Assurance Maladie ?

La Sécurité sociale est constituée de 2 régimes principaux et des régimes spéciaux. Ces régimes émanent des catégories socioprofessionnelles spécifiques des assurés et sont caractérisés par des modalités de gestion et de prise en charges qui diffèrent l’une de l’autre.

  • Le régime général assure la prise en charge de la majorité de la population selon qu’il couvre les travailleurs salariés et indépendants et tout individu détenant un droit au titre de résidence ;
  • Le régime agricole qui couvre les dépenses des exploitants et des salariés agricoles ;
  • Les régimes spéciaux qui prennent en charge les autres professions comme celle des marins, des mines, de la SNCG, de l’Assemblée nationale, des clercs et employés de notaires ou encore la RATP et l’EDF-GDF.

Au fil du temps, les modalités de ces différents régimes se rapprochent et notamment du point de vue de leurs prestations, de leurs mécanismes de compensation ou encore des versements effectués auprès des assurés. On retient que les assurés sont rattachés à leur caisse d’Assurance Maladie en fonction de leurs statuts professionnels et leurs activités.

La base de remboursement de la Sécurité sociale, qu’est-ce que c’est ?

On ne saurait parler du remboursement des prestations par la Sécurité sociale sans évoquer au préalable sa base de remboursement. La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) désigne un montant de référence connu encore comme le tarif de convention permettant de définir le montant du remboursement Sécu.

La base de remboursement de la Sécurité sociale fixe les prix pour les soins, les prestations, les médicaments, etc. Ce tarif de convention est fixé par la Caisse nationale d’Assurance maladie, les syndicats professionnels de santé et l’État. C’est pourquoi certains médecins, en l’occurrence ceux qui exercent dans le secteur 1, appliquent la base de remboursement au cours des consultations de leurs patients. Notons également que la base de remboursement de la Sécurité sociale n’émane pas du prix réel de la prestation ou encore du produit.

Quelles sont les composantes de la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

À ce niveau, on distingue notamment :

  • La part du montant et des prestations remboursables par la Sécurité sociale ;
  • La participation forfaitaire et le ticket modérateur pris en charge par l’assuré.

Quelles sont les critères de variabilité de la base du remboursement de la Sécu ?

La base de remboursement de la Sécurité sociale est variable en fonction des facteurs suivants :

  • La discipline exercée par le professionnel de santé ;
  • Le secteur d’activité selon qu’il est conventionné, conventionné secteur 1, conventionné secteur 2 ou encore non-conventionné. 

Quelles prestations sont remboursées par l'assurance-maladie

Quelles sont les prestations remboursées par la Sécurité sociale ?

L’Assurance maladie va appliquer un taux de remboursement sur le tarif de base afin de déterminer le montant de son remboursement.

Ainsi donc, la Sécurité sociale rembourse :

  • environ 70 % de la base de remboursement des actes médicaux ;
  • 60 % des actes paramédicaux ;
  • 60 % du petit appareillage ;
  • 65 % des frais de transports des assurés ;
  • 100 %, 65 %, voire 30 % ou encore 15 % des dépenses liées aux médicaments des assurés ;
  • 100 % des soins concernant une affection sur une longue durée ;
  • 80 % des dépenses relatives à l’hospitalisation selon qu’elle ne dépasse pas un délai de 30 jours.

Somme toute, retenons que le taux de remboursement de la Sécurité Sociale reste variable. Il n’est pas déterminé à l’avance et peut varier en fonction des cas et des individus.

Quelles sont les prestations non remboursées par l’Assurance maladie ?

Toutes les prestations ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale. En effet, elle ne rembourse qu’une partie des frais médicaux et des dépenses de santé des assurés. La partie restante reste à la charge de ces derniers. Ces dernières dépenses comprennent notamment :

  • Le ticket modérateur ;
  • Les honoraires excédents ;
  • Le forfait patient urgences ;
  • La franchise médicale ;
  • La participation forfaitaire.

À ce niveau, notons que les assurés pourront recourir à la complémentaire santé pour prendre en charge ces dépenses.

Enfin, la Sécurité sociale est un ensemble de dispositifs qui s’évertuent à faciliter la vie sociale. Il convient donc de mieux se renseigner sur ces dispositifs afin de déterminer leur utilité au quotidien et savoir comment structurer ses dépenses. 

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